Классификация болевого синдрома и методы обезболивания

Любая травма с повреждением тканей организма почти всегда сопровождается болевыми ощущениями, которые, в свою очередь, вызывают дискомфорт пострадавших, и часто является причиной использования обезболивающих препаратов, иногда нерационального.

Боль - это субъективная реакция организма на травму, причем реакция сугубо индивидуальная и не всегда соотносится с объемом травмы. Одно и то же лицо по-разному отреагирует на одну и ту же травму при условии различных обстоятельств (например, при стрессе, при переутомлении болевой порог снижается).

Поэтому для предварительной оценки болевого синдрома используют так называемую 10 балльную шкалу боли, где 0 - это отсутствие дискомфорта, а 10 - максимальные болевые ощущения (при переломе крупных костей, например - перелом бедренной кости или перелом костей таза).

В общем при обезболивании мы должны достичь несколько задач. Во-первых - оказать помощь раненому в таком объеме, чтобы он смог продолжать выполнять боевую задачу, во-вторых: быстро и эффективно собственно обезболить, в-третьих: избежать или предупредить развитие возможных побочных эффектов.

ДОМЕДИКАМЕНТОЗНА ПОМОЩЬ

Полноценная первичная хирургическая обработка раны с использованием местных обезболивающих (без использования системных обезболивающих), охлаждение при термических ожогах, использование тракционных шин при переломах крупных костей конечностей, использование холода при травмах суставов или мягких тканей - могут значительно облегчить болевой синдром.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОМОЩЬ

В зависимости от полученных травм и уровня болевого синдрома возможно использовать один из трех вариантов обезболивания:

Вариант 1. Болевой синдром легкой и средней степени интенсивности.

При этом травма позволяет раненому выполнять боевую задачу.

Рекомендовано принять набор таблеток (pill-pack или pill-box), в который входит парацетамол в дозе 1000 мг, мелоксикам 15 мг и антибиотик широкого спектра ДИИ.

КАЖДЫЙ боец должен быть обеспечен СВОИМ СОБСТВЕННЫМ НАБОРОМ ТАБЛЕТОК и должен быть инструктированный по приему последнего. То есть боец должен знать, что в случае травмы с повреждением кожи или слизистых он должен принять одновременно ВСЕ таблетки, проглотить и запить небольшим количеством воды. Подробнее о наборе таблеток можно прочитать здесь.

Также при травмах, сопровождающихся болевым синдромом средней интенсивности, возможно использовать нестероидные противовоспалительные препараты в инъекционных формах. Желательно иметь препараты, возможно вводить не только внутришньомязево, но и внутривенно. К таковым относятся препараты на основе декскетопрофена (Дексалгин, Кейвер, Депиофен), кетопрофена (Кетонал (ВВ введение только в условиях стационара)), кеторолака трометамин (Кетанов, Кеторол, Кетальгин). При этом желательно учесть системные противопоказания к использованию НПВС (см инструкцию к препарату).

Вариант 2. Болевой синдром средней и тяжелой интенсивности, при этом в бойца НЕТ признаков ШОКЕ, нет признаков респираторного дистресс синдром (удушье) и Вы не ожидают вероятного развития данных состояний.

Только при этих условиях может рассматриваться вариант использования опиатных обезболивающих (обезболивающих центрального действия).

К ним относятся: фентанил, морфин, налбуфин, буторфанол, промедол, омнопон и другие препараты.

При использовании любого препарата из данной группы необходимо соблюдать ряд оговорок, а именно:

• перед использованием препарата убедиться в том, что у бойца отсутствуют противопоказания. Кроме вышеупомянутых противопоказаний (шок, признаки респираторного дистресс синдрома) к противопоказаний относят травму головы с признаками ЧМТ, употребление алкоголя и употребление других препаратов, которые усиливают действие опиатов;
• перед использованием оценить ментальный статус по шкале AVPU, и задокументировать последний;
• контролировать состояние сознания и дыхания после использования обезболивающих; Все раненые, получивших опиоиды или Кетамин требуют тщательного мониторинга дыхания, проходимости дыхательных путей, сознания и показателей гемодинамики;
• необходимо обеспечить венозный доступ, при невозможности обеспечить венозный доступ за время до 90 секунд - внутрикостный доступ;
• использование опиатов возможно лишь при наличии налоксона. Об этом же говорит приказ Минздрава №120 от 25.02.2009;
• использование опиатов разрешается при наличии дыхательной аппаратуры (воздуховод типа Гведела или Айвори, лицевая маска, мешок Амбу);
• допускается к использованию только лица .что обладают навыками реанимации в полном объеме.

Особые меры безопасности (выписка из приказа о применении налбуфина)

Применять Налбуфин как вспомогательное средство для проведения общей анестезии должен только специально подготовленный специалист. Обязательно должны быть начеку меры безопасности относительно возможного возникновения угнетения дыхания, а именно: налоксон, оборудование для интубации и искусственной вентиляции легких.

После использования опиатов ОБЯЗАТЕЛЬНО следует отметить это или в медицинской карте потерпевшего (при отсутствии карты возможно использование формы №100 МО), или другим способом (прикрепить использованные ампулы в форму, написать на лице букву М (от слова «морфий»).

Мониторинг: Пульсоксиметрия должна быть доступна как приложение к клиническому мониторингу. Всем лицам со средним и тяжелой травмой головы обязательно должно быть обеспечен контроль сатурации (не менее чем на уровне 90%).

Задокументируют клиническую оценку состояния пострадавшего, выполненную помощь и изменения в состоянии пострадавшего в Карте Раненого (TCCC Casualty Card (DD Form 1380). Разговаривайте с потерпевшим, подбадривайте, объясняйте помощь и свои действия.
 
ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ побочные эффекты, которые следует ожидать при использовании опиатов:

• Изменение психо-эмоционального состояния. Возможно как развитие седативным эффектом, так и возбуждение. Особенно опасно сочетание опиатов и алкоголя. Возможно возникновение галлюцинаций.
• Тошнота и рвота как следствие ДИИ на рвотный центр, расположенный в продолговатом отделе мозга. Решение можно найти на сайте Аналогист.ру.
• Угнетение дыхания как следствие ДИИ опиатов на дыхательный центр.
• Ухудшение гемодинамики, а именно падение артериального давления (не для всех опиоидов).

Если Вы решили обезболить, то тогда препаратом выбора согласно рекомендациям Тссс является фентанила цитрат в орально трансмукозальний форме выпуска (ОФТЦ), проще - в форме леденца, в дозе 800 мкг.

Обязательным требованием является разместить леденец между щекой и десной и проконтролировать, чтобы пострадавший НЕ жевал и не проглатывал препарат целиком, что может привести к попаданию большего чем необходимо дозы, так как действие и ожидаемые побочные эффекты являются дозо зависимыми.

Прикрепите леденец к пальцу потерпевшего или к униформе как средство дополнительной безопасности.

При таком использовании препарат через слизистую оболочку полости рта попадает в подъязычной венозное сплетение, откуда попадает в системный кровоток достаточно быстро. Такой способ введения сам по себе не требует ВВ / ВК доступ в сосудистое русло, но с целью своевременного устранения возможных побочных эффектов (например. Рвота) требуется обеспечить сосудистый доступ.

Контролируйте состояние пострадавшего, состояние его сознания, уровень болевого синдрома. Следите за возможными признаками угнетения дыхания.

При неэффективности первой дозы возможно повторное использование не ранее чем через 15 минут.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ двойную дозу, если ОДНОЙ БЫЛО ДОСТАТОЧНО!

При отсутствии ОФТЦ возможно использование инъекционных форм опиатных обезболивающих. Обязательным требованием при этом является наличие периферического венозного (или внутренне костного) доступа. Допускается только введение препарата, что позволяет максимально быстро получить обезболивающий эффект при использовании минимальной дозы препарата.

Среди инфекционных препаратов препаратом выбора является морфин. Первая доза морфина составляет 5 мг, после чего состояние больного повторно оценивают и при необходимости повторяют дозу каждые 10 минут, если нужно, до достижения эффекта обезболивания или до достижения максимальной дозы 20 мг.

Так же важно контролировать состояние сознания, проверять наличие признаков угнетения дыхания.

Налбуфин рекомендуется вводить также только внутривенно, в первой дозе 10 мг, после чего состояние пострадавшего переоценивают и при необходимости повторяют введении в дозе 5 мг до достижения эффекта обезболивания или до достижения максимальной дозы 30 мг.

При использовании буторфанола, если препарат выпущен в форме шприц тюбика, трудно титры необходимую дозу препарата. Поэтому рекомендуется ввести содержание шприц тюбика ввести в 100 мл физ. раствора. При медленном ВВ введении возможно получить достаточный анальгезирующее эффект минимально эффективной дозой препарата, избегая передозировки и развития побочных эффектов.