Неверное смыкание створок митрального клапана

Недостаток сердца, при котором формируется обратный ток крови из левого желудочка к левому предсердию вследствие неполного (неверного) смыкания створок митрального клапана. В 10-40% лиц при допплеровском исследовании регистрируется незначительный протосистоличний обратной поток при отсутствии изменений в клапанном аппарате (т. н., Физиологическая регургитация).

Причины хронической НМК: ревматическая болезнь сердца, дегенеративные изменения в клапанном аппарате (миксоматозная дегенерация створок митрального клапана [синдром Барлова], идиопатический разрыв хорды, синдром Марфана, синдром Элерса- Данло, кальцинация митрального кольца и дегенеративные изменения в створках), инфекционный эндокардит предварительно здорового или поврежденного клапана, системные болезни соединительной ткани (СКВ, антифосфолипидный синдром, системная склеродермия), болезни сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия), лизосомальные болезни накопления и инфильтративные болезни (амилоидоз, идиопатическая эозинофилия, карциноид, фиброз эндокарда), ятрогенные поражения (производные эрготамина, лекарства, снижающие аппетит [напр., изъят из обращения фенфлурамин]), врожденные пороки сердца (расщепление створки митрального клапана, митральный клапан с двойным отверстием и др.). .

Причины острой НМК: поражение створок клапана (инфекционный эндокардит, повреждения створок клапана, напр ., при баллонной вальвулопластики) разрыв хорды (идиопатический миокардит, миксематозна дегенерация, инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка, повреждение хорды (напр., во время баллонной вальвулопластики ) болезни папиллярных мышц (ишемическая болезнь- разрыв папиллярного мышцы, дисфункция левого желудочка, острая дилатация левого желудочка; травма амилоидоз и саркоидоз) болезни митрального кольца (инфекционный эндокардит [абсцесс вокруг кольца], травма, миксома левого предсердия).

Органическая НМК возникает при первичном повреждении клапанного аппарата (створок или хорд) функциональная НМК- через изменения геометрии левого желудочка (чаще всего- при ишемическом поражении тканей клапанного аппарата- т.н., ишемическая НМК).

В функциональной НМК доминируют симптомы основного заболевания.

1. Субъективные симптомы: при незначительной и умеренной недостаточности субъективные симптомы обычно не проявляются (если НМК развивается медленно, даже если тяжелая - симптомы могут быть незначительными) со временем появляется ощущение усталости (ее усиление связано в большей степени згемодинамичною толерантностью недостатки, чем со степенью митральной недостаточности), одышка, сердцебиение (при фибрилляции предсердий). При острой НМК- внезапная одышка, симптомы гипотензии или кардиогенного шока.

2. Объективные симптомы: голосистолический шум, громкость который в целом коррелирует со степенью регургитации (за исключением ишемической НМК) короткий диастолический шум (при значительной НМК) позднесистолический шум (появляется после систолического щелчка- обычно сопровождает пролапс митрального клапана или дисфункцию папиллярной мышцы) ослабление тона(в случаях клинически значимой НМК) раздвоение II тона; ИИИ тон (коррелирует с объемом волны регургитации и увеличением левого желудочка). У пациентов со значительной НМК и легочной гипертензией- симптомы правожелудочковой недостаточности-> 244.

3. Типичный ход функциональной НМК зависит от основного заболевания. Острая НМК протекает очень быстро и без хирургического лечения, как правило, приводит к смерти: среди пациентов с умеренной или тяжелой недостаточностью и свежим инфарктом миокарда 25% умирают в течение 30 дней, а 50%- в течение года; вследствие разрыва папиллярного мышцы при свежем инфаркте миокарда, в течение 2-х недель. умирают 95% пациентов. Хроническая НМК течение 10-15 лет протекает бессимптомно. У пациентов без явных симптомов существенное прогностическое значение имеет величина волны регургитации. Значительная НМК может привести к необратимой бессимптомной дисфункции левого желудочка.

На основании типичных клинических симптомов и результатов эхокардиографического исследования.

1. ЭКГ: обычно- в норме, чаще всего- фибрилляция или трепетание предсердий, при сохраненном синусовом ритме- признаки увеличения левого предсердия (обоих предсердий в случае комбинации НМК с недостаточностью трехстворчатого клапана); признаки дилатации и гипертрофии левого желудочка.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Эхокардиография с допплеровским исследованием: позволяет выявить волну регургитации, оценить ее количественно и качественно. В случае неубедительной картины при трансторакальная исследовании проведите пищеводное исследования.

4. Пробы с нагрузкой: нужны для объективной оценки толерантности к нагрузке. Эхокардиографическое исследование с нагрузкой позволяет неинвазивно оценить рост систолического давления в легочной артерии.

5. Катетеризация сердца и коронарография: выполняются редко.

6. МРТ: позволяет более точно, чем эхокардиография, отразить строение и деятельность митрального клапана.

Проводится среди причин повреждения клапанного аппарата или сердечной мышцы.

1. Вазодилататоры (нитроглицерин или нитропруссид натрия), в случае шока- одновременно с катехоламинами и внутриаортальная контрапульсация (один из противопоказаний- комбинация НМК с значительной недостаточностью аортального клапана). 

2. Хирургическое лечение: обязательное, в случае гемодинамической нестабильности- в неотложном порядке. В зависимости от анатомических особенностей, выполняется пластика митрального клапана (например, резекция фрагмента створки, ушивание кольца) или его замена протезом.

Лечение хронической НМК

1. Алгоритм действий при значительной хронической недостаточности митрального клапана.

Тактика при длительной большой митральной недостаточности (на основании рекомендаций ESC, модифицированные)

2. Вазодилататоры (карведилол, изосорбиту мононитрат, ИАПФ, АРА): высочайшая эффективность вазодилататоров- у пациентов с дилатацией левого желудочка, значительным нарушением систолической функции и ростом симптоматики; бесполезны от лечения пациентов, не имеющих объективных симптомов, а также пациентов с незначительной дилатацией левого желудочка.

3. Хирургическое лечение: оперативное вмешательство с коррекцией или заменой клапана. Из-за высокого риска оперативного вмешательства в отдельных пациентов с тяжелой митральной недостаточностью и противопоказаниями к кардиохирургического лечения -> может быть выполнена процедура черезкатетернои имплантации клипсы типа MitraClip.

Источник: http://hnb.com.ua/articles/s-zdorovie-prolaps_mitralnogo_klapana-3686