Классификация реактивного артрита

Сегодня мы рассмотрим какие бывают виды реактивного артрита и расскажет нам об этом Петров А. К. - автор блога о лечении ног: http://tvoinogi.ru/.

За ходом реактивный артрит можно разделить на:

• острый (до 2 мес);
• затяжной (до 1 года);
• хронический (свыше 1 года);
• рецидивирующий (между эпизодами артрита проходит не менее 6 мес).

По количеству пораженных суставов заболевания разделяют на:

• моноартрит / моноартропатию (привлечение одного сустава);
• олигоартрит / олигоартропатию (2-4 суставы);
• полиартропатия (≥ 5 суставов).

Следует подчеркнуть, что понятие «затяжной» и «хронический» ход реактивного артрита используют только для случаев, когда существует причина, вызывающая реактивный артрит, которая в течение длительного времени не может быть устранена. Если наличие такой причине не доказано, диагноз затяжного / хронического реактивного артрита является неправомерным, а пациент классифицируется как больной ЮРА.

Постстрептококковый реактивный артрит

Из группы реактивных артритов следует выделять постстрептококковый реактивный артрит вследствие его этиологической схожести с острой ревматической лихорадкой и с учетом необходимости проведения антибиотиковой профилактики рядом с противовоспалительной терапией. Это заболевание вроде других постинфекционных артритов характеризуется асимметричным олигоартикулярним поражением преимущественно крупных суставов нижних конечностей, развивается после перенесенного острого тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). В отличие от острой ревматической лихорадки, артрит не является мигрирующим, воспаление и развивается несколько раньше (в среднем через 11 дней после перенесенного тонзиллита), ход синовита кардинально не улучшается на фоне назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Важным моментом является то, что больной не должен отвечать критериям острой ревматической лихорадки. Современные исследования показывают, что существуют два клинических паттерны постстрептококкового реактивного артрита:

• один более подобен острой ревматической лихорадке и может сопровождаться кардитом;
• другой относится к HLA-B27-положительным реактивным артритам.

Критерии постстрептококкового реактивного артрита:

1. Артрит с острым началом, асимметричный (хотя может быть симметричный), обычно не мигрирующий, может поражать любой сустав и иметь персистирующее или рецидивирующее течение;
2. Подтверждение перенесенной БГСА- инфекции;
3. Несоответствие критериям Джонса для острой ревматической лихорадки.

Септический артрит / острый гематогенный остеомиелит

Особую настороженность по поводу септического артрита должно вызывать наличие у пациента моноартикулярного поражения. Только в случае начала антибактериального лечения в первые 4 дня от появления первых симптомов прогноз по функциональной способности пациента удовлетворительный. Проявлениями этой разновидности артрита являются:

• припухлость сустава;
• выраженная боль при пассивных движениях;
• покраснение кожи над ним;
• выраженное повышение термоактивности.

Боль при остеомиелите характеризуется распространением на кость за пределы проекции сустава. Группой высокого риска перехода остеомиелита в септический артрит являются дети до 1 года, так как у них развита сосудистая сетка, соединяющая метафаз и эпифиз. В 50 % случаев у детей до 12 мес острый гематогенный остеомиелит переходит в септический артрит.

Туберкулезный артрит

На это заболевание приходится до 5 % всех случаев екстралегочного туберкулеза у детей. Для туберкулеза опорно-двигательного аппарата индикатором является деструктивное поражение тел поясничных позвонков. Что касается артрита, то в классическом варианте наблюдается хронический моноартрит с привлечением тазобедренного или коленного сустава. В анамнезе можно обнаружить контакт с больным туберкулезом. Преобладают экссудативные процессы, болевой синдром слабо выражен. Характерно образование костного секвестра или краевых дефектов костей, формирующих сустав, которые выявляются при рентгенографии или компьютерной томографии пораженного участка. Положительная проба Манту, диаскин-тест или тест с гамма-интерфероном подтверждают диагноз. ДНК возбудителя можно выявить с помощью метода ПЦР в синовиальной жидкости пораженного сустава наряду с: пониженным уровнем глюкозы по сравнению с ее сывороточной концентрацией, преобладанием лимфоцитов над нейтрофилами при цитологическом исследовании.

Болезнь Лайма

Является системным боррелиозом (возбудитель - Borrelia burgdorferi - передается при укусе иксодового клеща). Первые проявления возникают через несколько дней-недель: в месте укуса появляется мигрирующая эритема, в дальнейшем возможно появление дочерних элементов сыпи. Общими симптомами являются:

• лихорадка;
• недомогание;
• миалгии;
• артралгии.

В поздней фазе возникают:

• хронический атрофический акродерматит (фаза воспаления - эритема красного / пурпурного цвета - постепенно сменяется фазой атрофии кожи);
• миозит;
• кардит;
• артрит.

СОЭ повышена в 77 % случаев. Лайм-артрит характеризуется моноартритами (64,2 %), олигоартритами (29,4 %), полиартритами (6,4 %); привлечение мелких суставов несвойственно. Чаще всего поражается коленный сустав (90 %), тазобедренный (14 %), голеностопный (10 %), кистевой (9%), локтевой (7 %) и другие (7 %).

Острая ревматическая лихорадка

Для этого заболевания характерный мигрирующий недеструктивный полиартрит с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов. Воспаление одного сустава держится около 3-4 дней. Кроме того, для острой ревматической лихорадки характерно поражение сердца с развитием вальвулита митрального ± аортального клапана, а в тяжелых случаях - перикардит или даже панкардит. Значительно реже встречаются другие специфические проявления заболевания: малая хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Ювенильный ревматоидный артрит

Сложность дифференциальной диагностики заключается в возможности течения ЮРА в виде олигоартрита, служении инфекционного заболевания пусковым моментом дебюта ЮРА, значительном перекрытии спектров клинических и лабораторных проявлений реактивного артрита и ентезитасоцийованои формы ЮРА (включая ентезиты и позитивность по HLA-B27 антигеном). Основным фактором дифференциальной диагностики является катамнез заболевания. Если при выключении или устранении всех возможных причин артрита, несмотря на противовоспалительное лечение, заболевание длится более 6 недель, такой больной может быть классифицирован, как имеющий ЮРА.

Системные воспалительные заболевания соединительной ткани

Эта группа заболеваний, кроме артрита, характеризуется другими специфическими клиническими проявлениями и лабораторными показателями. Так, для системной красной волчанки характерны:

• фоточувствительность;
• эритема на лице по типу «бабочка»;
• поражение почек;
• наличие антинуклеарных антител и антител к двуспиральной ДНК;
• и тому подобное.

При ювенильном дерматомиозит / полимиозите на первый план выходит миопатические ± кожный синдромы. Для ювенильного системного склероза характерно прежде всего склеродермическое поражения кожи и синдром Рейно.

Гемартроз

Кровоизлияние в полость сустава характеризуется:

• отеком;
• повышением температуры;
• ограничением подвижности в суставе и болью;
• сопровождает травматическими повреждениями или коагулопатиями / тромбоцитопениями. Для первого случая характерны анамнез травмы и признаки травматического поражения кожи над суставом (рана, ссадины, синяк). Выявить поврежденные костные структуры сустава помогает рентгенография или компьютерная томография, разрывы мягкотканной структур - ультразвуковое исследование и МРТ. При коагулопатиях / тромбоцитопениях обычно имеется анамнез спонтанных кровотечений; коагулограмма, определение уровня тромбоцитов и анализ активности факторов свертывания крови позволяют подтвердить диагноз. Отличить гемартроз от реактивного артрита помогает ультразвуковая диагностика.

Пигментный вилонодулярний синовит

Патогенез этой патологии окончательно не определено, заболевание представляет собой доброкачественную ворсинчатую пролиферацию синовии с окраской ее в бурый / коричневый цвет вследствие отложения гемосидерина и образования геморрагического («ржавого» цвета) выпота в полости сустава. Суставной синдром имеет преимущественно моноартикулярную локализацию (в 95 % случаев наблюдается поражение коленного сустава, реже - голеностопного, тазобедренного, локтевого, кистевого). Проявлениями заболевания являются выраженная припухлость при незначительном болевом синдроме, нарушение подвижности при отсутствии повышения термоактивности сустава, утренняя скованность отсутствует. Лабораторные изменения, свидетельствующие о воспалении (повышение СОЭ и уровня С-реактивного протеина), не характерны. Противовоспалительная терапия практически не дает эффекта. Диагностической является пункция сустава при получении «ржавого» содержания. На МРТ можно выявить очаги отложения гемосидерина в пролиферованоц синовии. Единственный достоверный метод диагностики - биопсия синовии с ее гистологическим исследованием. Лечение заключается в хирургической синовектомии.