Сепсис (зараження крові)
Сепсис (зараження крові) - гостре або хронічне захворювання, що характеризується прогресуючим поширенням в організмі бактеріальної, вірусної або грибкової флори. Сепсис може бути результатом бактеріального обсіменіння організму з відомого вогнища запалення (нагноєння), але досить часто вхідні ворота інфекції залишаються нез'ясованими. Сепсис може протікати гостро, іноді майже блискавично (коли при відсутності правильного лікування смерть настає протягом декількох годин або доби) або хронічно. В даний час характер перебігу сепсису значною мірою змінюється в результаті ранньої антибактеріальної терапії.
Етіологія.
Збудниками сепсису можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: коки (стафілококи, пневмококи, менінгококи), кишкова паличка, си-негнійний паличка, мікобактерія туберкульозу, клебсиелла та ін; віруси герпетиформний групи та ін; гриби типу Candida, Aspergillus.
Патогенез.
Генералізація інфекції обумовлена переважанням збудника над бактеріостатичними можливостями організму в результаті масивної інвазії (наприклад, прорив гнійника в кров з інфікованого тромбу, при спробі видавити фурункул, з інфікованою тромбоцитів і т. п.) або природженого або придбаного зниження імунітету. Порушення імунітету, попередні сепсису, як правило, залишаються визначити неможливо, за винятком випадків депресії кровотворення. Однак сепсис виникає не в результаті порушень імунітету взагалі, а внаслідок зриву в якомусь одному з його ланок, що веде до порушення вироблення антитіл, зниження фагоцитарної активності або активності вироблення лімфоцитів і т. д. Тому в більшості випадків сепсис обумовлений одним збудником, розмноженню якого в нормі перешкоджає імунна відповідь, тобто певний його ланка, що опинилося генетично або придбане пошкодженим; зміна збудників протягом одного захворювання представляє виняток, а не правило. Одночасне співіснування декількох збудників, їх зміна спостерігається при імунодепресії, спричиненої застосуванням цитостатиків, депресією кровотворення в результаті аплазії кісткового мозку або його лейкемічного поразки, дією інтенсивної інсоляції та засмаги, грубо пригнічують імунну відповідь у кількох ланках. Поворотна септична бактеріальна інфекція відзначається при спадкових дефектах комплементу С2, пропердина та інших факторів системи комплементу. При грубих дефектах імунітету часто виникають так звані опортуністичні інфекції, що викликаються умовно-патогенною флорою, сапрофіти. Приблизно близько 10% септичних станів зумовлені поєднанням збудників. Полімікробний сепсис зустрічається при порушеннях імунітету, пов'язаних з відсутністю селезінки, порушення клітинного (Т-хелперної) ланки імунітету при СНІДі.
У дорослих і дітей без очевидних причин імунодефіциту (цитостатична, стероїдна терапія і т. п.) найчастіше збудником сепсису є стафілокок або пневмокок, рідше менінгокок. На тлі цитостатичної терапії (особливо в умовах внутрішньолікарняного інфікування) важливу роль відіграє грамнегативна мікрофлора (кишкова або синьогнійна татко, протей). Збудником сепсису з інфікованого тромба аневризми аорти, системи нижньої порожнистої вени (дістапьнее встановленого в ній фільтру), підключичної вени (при тривалому стоянні в ній катетера) можуть бути і стафілококи, і синьогнійна паличка, і пневмокок. Лімфопропіфератівние пухлини і лімфофанулематоз супроводжуються порушенням противірусного імунітету, що веде до генералізованим герпетичних інфекцій (вітряна віспа, оперізувальний лишай, простий герпес) аж до сепсису. При порушеннях нейтрофілопоеза в результаті спадкових нейтропенія зустрічаються рецидивуючі стафілококові інфекції іноді з розвитком стафілококового сепсису. При тривалому прийомі стероїдних гормонів можливі хронічні або гострі бактеріальні септичні процеси і туберкульозний сепсис.
Після видалення селезінки (з будь-якого приводу) виникає схильність до септичних станів частіше менинго-кокової або пневмококової етіології. Селезінка здатна фагоцитованими неопсонізірованние, не пов'язані з антитілами бактерії, інкапсульованими бактерії (зокрема, пневмококи і менінгококи), тоді як у печінці фагоцитуються тільки добре опсонізовані бактерії. Для того щоб печінка взяла на себе функцію знищення інкапсульованими, неопсонізірованних бактерій після видалення селезінки, необхідно ввести великі обсяги свіжої плазми, яка містить опсоніни. Після спленектомії вміст у плазмі таких опсонінов, як пропердин, туфтсін, що виробляються переважно селезінкою і необхідних для фагоцитозу мікроорганізмів нейтрофілами, знижується. Пропердин є також фактором, що запускає додатковий шлях активації системи комплементу (з компонента СЗ) - одного з важливих ланок гуморального імунітету. Нарешті, в селезінці виробляється в основному імуноглобулін М. Недолік всіх цих факторів сприяє розвитку смертельного постсіленектоміческого синдрому.
Важливу роль у поширенні інфекції відіграє формування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ). Масивна інфекція є основою тканинного розпаду, виходу в кров кінінів і протеолітичних ферментів, що сприяють порушенню проникності судин, стазу, тромбоутворення в системі мікроциркуляції. Множинні тромбози стають середовищем для зростання мікрофлори. У розвитку ДВЗ-синдрому при сепсисі істотну роль відіграють ендотоксин - ліпополісахарид із стінки кишкової палички, капсулярної полісахарид пневмокока, коагулазо, що продукуються капсулою стафілокока, і інші продукти бактеріальної клітини. Один з найбільш вивчених шляхів збудження ДВС-синдрому при сепсисі - активація XII фактора згортання (фактора Хагемана). Впливаючи на сосудістуто стінку, ендотоксин активує XII фактор, що веде до підвищення згортання, освіти калікреїну і його попередників, а разом з ними-до активації фібринолізу (перетворенню плазміногену-ну в плазмін), утворення кінінів, активації системи комплементу. Накопичення брадикініну призводить до розвитку шоку-падіння артеріального тиску, підвищення проникності судин і розладів мікроциркуляції.
ДВС-синдром і шок-постійні ускладнення сепсису, викликаного грамнегативними мікроорганізмами, менінгококкаміі, найгострішої пневмококової і стафілококового сепсису. Накопиченню кінінів при сепсисі і ДВС-синдромі сприяє виснаження таких ферментів, як кініназа, інгібітор калікреїну, зазвичай містяться в плазмі здорових осіб. Активується на початку ДВС-синдрому фібриноліз потім різко знижується внаслідок виснаження фактора Хагемана, калікреїну, власне плазміногену. Пригнічення фібринолізу-характерна ознака ДВС-синдрому, ускладнює сепсис. При інфікованості мікротромбів ДВС-синдром неминуче призводить до вираженої поліорганної патології, в патогенезі якої найважливішу роль грає спочатку сама інфекція, а по закінченні 2-3 тижнів-патологія імунних комплексів. Чіткої межі між власне септичній органної патологією та імунокомплексними синдромами після ліквідації основного бактеріального та мікротромботіческого процесів не існує. Інактивовані, але нефагірованние бактерії в тромбах можуть зберігати свою активність і викликати рецидиви хвороби, сприяти її переходу в хронічний, частіше моноорганний процес. ДВС-синдром практично обов'язковий в патогенезі сепсису; зникнення його лабораторних і клінічних ознак свідчить про успішне лікування.
Тромбоцитопенія і зниження згортання можуть бути обумовлені не тільки споживанням тромбоцитів та факторів згортання в тромбах. У зв'язку з інфекцією, освітою антитіл, імунних комплексів активується фагоцитоз (зокрема, фагоцитоз нейтрофілів), при цьому з нейтрофілів вивільняються ферменти еластаза, хемотріпоін. Надлишок цих протеолітичних ферментів сприяє пошкодження тканин (зокрема, судинної стінки), лізису тромбоцитів і не яких факторів згортання, що веде, в свою чергу, до розвитку геморагічного синдрому і гострого респіраторного дістресссіндрома.
Клінічна картина сепсису залежить від збудника, джерела проникнення інфекції та стану імунітету. Початок захворювання може бути бурхливим з приголомшливим ознобом, гіпертермією, міалгія, геморагічної чи папульозний висипом або поступовим з повільно наростаючою інтоксикацією і поступовим підвищенням температури тіла. До частим, але неспецифічним ознаками сепсису відносять збільшення селезінки і печінки, виражену пітливість після ознобу, різку слабкість, гіподинамію, анорексію, запор. При відсутності антибактеріальної терапії сепсис, як правило, закінчується смертю від численних порушень всіх органів і систем. Характерні тромбози (особливо вен нижніх кінцівок) у поєднанні з геморагічним синдромом.
При адекватної антибактеріальної терапії на тлі зниження температури, зменшення інтоксикації через 2-4 тижні від початку хвороби з'являються артралгії (аж до розвитку поліартриту), ознаки гломерупонефріта (білок, еритроцити, циліндри в сечі), симптоми полисерозита (шум тертя плеври, шум тертя перикарда ) і міокардиту (тахікардія, ритм галопу, минущий систолічний шум на верхівці або на легеневої артерії, розширення меж відносної тупості серця, зниження або навіть негатівізація зубця Т і зміщення донизу сегмента ST переважно в передніх грудних відведеннях). Цю симптоматику, яка виникає на тлі поліпшення основних показників септичного
процесу і відноситься до патології імунних комплексів, не слід плутати з ознаками власне септичній, бактеріальної патології. Основні прояви останньої припадають на перші дні хвороби і характеризуються всіма ознаками гнійно-септичного процесу в тому чи іншому органі (гнійний міокардит, ендокардит, варіанти септичного ураження легень та нирок). Вирішальну роль в лікуванні сепсису грають масивна антибактеріальна терапія і боротьба з ДВЗ-синдромом (див. розділ 7).
При важкому ДВС-синдромі, респіраторному дистрес-син-Дром відзначаються множинні дисковидні ателектази і нестійкі поліморфні тіні в легенях, зумовлені інтерстиціальним набряком. Подібні зміни спостерігаються при важкому перебігу сепсису незалежно від збудника і на поодиноких рентгенограмах майже не відрізняються від пневмонії. Однак для тіней запальної природи характерна стійкість, а для тіней інтеретіціального набряку - ефемерність. При аускультації легень про інтерстиціальної набряку можуть свідчити незвучние хрипи, крепітація.
Діагноз.
Початок будь-якого важкого запального процесу, що супроводжується ознобом, високою температурою тіла, на перший погляд, нелегко відрізнити від початку сепсису. Однак швидкий підйом температури до 39-40 (С, приголомшливий озноб, загальний важкий стан без вираженої моноорганной патології, високий лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням до 20-30%, клінічні та лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому є достатньою підставою для діагностики сепсису і проведення відповідної інтенсивної терапії. Діагноз сепсису вкрай важливо пов'язувати з конкретним збудником, так як бактеріостатична, противірусна або протигрибкова терапія носить строго специфічний характер. Встановлення етіологічного діагнозу представляє великі труднощі і не завжди можливо. Посів крові, виявлення специфічних бактеріальних антигенів у 50-60% випадків не дають відповіді на питання про природу збудника в перші дні хвороби, коли визначають конкретну тактику лікування. Діагностика сепсису з виявленням природи збудника припускає щоденні посіви крові незалежно від негативних відповідей в перші дні хвороби і проведеної антибактеріальної терапії, що робить можливість позитивних результатів посіву все менш і менш вірогідною . Важливу роль у встановленні збудника сепсису грають особливості клінічної картини хвороби та її перших симптомів.
Стафілококовий сепсис характеризується приголомшливим ознобом, лихоманкою, появою болю в м'язах і кістках. М'язова біль може бути майже морфійной інтенсивності. Зазвичай при цьому на шкірі можна побачити поодинокі папули негеморрагических природи іноді з утворенням дрібних бульбашок на вершині папули. Загальний стан хворих тяжкий, але глибокого загального гноблення немає, свідомість ясна, хворі чітко розповідають про свої відчуття. На рентгенограмах легенів нерідко виявляються множинні майже однакового розміру і щільності облаковідние тіні, які в подальшому зливаються, утворюючи нерівномірні фокуси і зони розпаду. На початку процесу відзначається сухий кашель, потім він стає вологим з відходженням рясної жовтуватого кольору мокротиння. Утворений абсцес легені може прориватися в плевру з розвитком емпієми. Міалгії нерідко є наслідком мікроабсцеси в м'язах. Надалі можливе утворення множинних флегмон, вогнищ остеомієліту, абсцесів печінки, нирок та інших органів.
Менінгококовий сепсис відрізняється нерідко бурхливим початком з дуже важкою інтоксикацією, ентеропатією, які протягом кількох годин можуть призвести до розвитку шоку; характерні прогресуюча завантаженість, швидко наступає втрата свідомості. У ряду хворих на шкірі з'являються рясні поліморфні або мономорфние папульозні геморагічні висипання. Констатація цієї висипки стає підставою для припущення про менінгококивої природі сепсису і негайного призначення великих доз пеніциліну внутрішньовенно. Геморагічні висипання свідчать про важкий ДВС-синдромі, вони захоплюють не тільки шкіру, але і підшкірну клітковину, тому що розвивається на їхньому місці некроз може виявитися досить глибоким. Важкий мікротромботіческій процес сприяє швидкому утворенню глибоких пролежнів; він же лежить в основі клінічної картини гломерулонефриту (аж до розвитку анурії) і гепатиту (помірний підйом рівня білірубіну, гіпертрансаміназемія на тлі збільшення печінки). Важке ускладнення менінгококового сепсису-крововилив в обидва наднирника (внаслідок ДВС-синдрому), що обумовлює клінічну картину шоку. На тлі поліпшення стану хворого і нормалізації температури менінгококовий сепсис може ускладнюватися симетричною гангреною (сухий або вологою) пальців ніг, а при недостатньо активної терапії ДВС-синдрому - і більш широкою гангреною, що вимагає ампутації кінцівок. В гемограмі часто визначається гіперлейкоцитоз при палочкоядерним зсуві до 20-40%. Клінічне поліпшення і динаміка картини крові можуть не збігатися: лейкоцитоз і паличкоядерних зсув деколи зберігаються на тлі нормальної температури тіла, яка під впливом потужної антибактеріальної терапії знижується протягом декількох днів, а множинна органна патологія та глибокі некрози залишаються на кілька тижнів. Поряд з високим лейкоцитозом зустрічається і тромбоцитоз (іноді до 1 млн і більше тромбоцитів в 1 мкл крові), зокрема, за рахунок активації колониестимулирующих факторів гемопоезу під впливом інтерлейкіну I, виділяється макрофагами, переробними антиген збудника.
З підвищенням рівня інтерлейкіну I (як ендогенного пирога) пов'язані лихоманка, нейтрофилез, проліферація Т-хелперів, вироблення антитіл.
Пневмококовий сепсис характеризується звичайним для сепсису початком: приголомшливим ознобом, підйомом температури тіла до 39-40 "С. Однак у цих випадках виникає виражена інтоксикація з адинамією, але без втрати свідомості і шоку. Хворі односкладово відповідають на питання, швидко виснажуються. Висипання на шкірі , міалгії, флегмони та інші прояви септіколіеміі Пневмококової сепсису не властиві. Показово відсутність вираженої органної патології на тлі вкрай тяжкого загального стану. Відмінною особливістю захворювання є нерідко збереження невеликого відсотка еозинофілів в крові, тоді як іншим видам бактеріального сепсису властива анеозінофілія. Лейкоцитоз при пневмококової сепсисі помірний, але паличкоядерних зрушення може бути вираженим. Геморагічний синдром звичайно відсутнє. Перебіг пневмококової сепсису не настільки бурхливе, як менінгококового (винятки можуть бути!), але поліпшення стану під впливом антибактеріальної терапії також наступає не так швидко, як при менінгококової сепсисі.
Першими ознаками адекватності лікування виявляються зменшення слабкості, зникнення ознобом, поява апетиту, хоча температура тіла ще протягом декількох днів може залишатися підвищеною, лише виявляючи тенденцію до зниження.
Лікування сепсису
повинно бути перш за все патогенетичним. Оскільки вирішальну роль у розвитку сепсису (на відміну від будь-якої іншої інфекції) грають масивність інфекції, присутність мікроорганізмів в крові і у всіх тканинах у поєднанні з вираженим дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові, то і терапія спрямована проти двох складових частин процесу - інфекції і ДВС-синдрому . Хворих сепсисом треба госпіталізувати негайно при підозрі на нього у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Крововиливи в наднирники, гангрена кінцівок, необоротні зміни внутрішніх органів є наслідком запізнілою патогенетичної терапії хворого сепсисом.
Слідом за встановленням діагнозу з вени беруть кров на посів, для біохімічних досліджень (білірубін, протромбін, трансамінази, ЛДГ, креатинін, білкові фракції) і для аналізу системи згортання (фібринолітична активність, протамінсульфатний і етаноловий тести, продукти деградації фібриногену). При дослідженні крові обов'язковий підрахунок тромбоцитів, а потім і ретикулоцитів. Відразу після взяття крові на різні дослідження через ту ж голку вводять у вену антибіотик відповідно до характеру передбачуваної інфекції, але в максимально можливих дозах. При наявності виражених ознак ДВЗ-синдрому (зокрема, рясна висипка, особливо геморагічного характеру), міалгія і хворобливості м'язів при пальпації, поліморфних тіней інтерстиціального набряку легенів або більш-менш однотипних тіней гематогенної дисемінації інфекції на рентгенограмі органів грудної порожнини повинен бути негайно розпочато плазмаферез . Видаляють близько 1,5 л плазми, замінюючи її приблизно на 2 / 3 відповідним обсягом свіжозамороженої плазми. При важкому перебігу сепсису обсяг переливається свіжозамороженої плазми може перевищувати обсяг видаляється плазми; вводити при цьому треба не менше 2 л свіжозамороженої плазми.
Крім перерахованих вище ознак ДВЗ-синдрому, слід враховувати і симптом тромбування голки при венепункції, а також швидке тромбування після прокопу пальця для аналізу крові. На тлі сепсису цих ознак достатньо для надійного встановлення діагнозу ДВС-синдрому. Слідом за плазмаферезом, а при необхідності і під час його проведення застосовують гепарин в дозі 20 000-24 000 Од / добу для дорослих. Гепарин вводять в / в крапельно або безперервно, або щогодини. Збільшувати проміжки між введеннями доз гепарину, принаймні в першу добу лікування, не слід. Наявність геморагічного синдрому - не протипоказання, а показання для лікування гепарином. Якщо плазмаферез нездійсненний, необхідне введення свіжозамороженої плазми в такому ж обсязі, як і при плазмаферезе. У перші дні лікування небажані підшкірні та внутрішньом'язові ін'єкції.
При гіпотензії застосовують сімпатоміметі-ки; при стійкому зниженні артеріального тиску всередині-венно вводять гідрокортизон або преднізолон в дозі, достатньої для стабілізації стану хворого, після чого стероїдні гормони скасовують в той же день, а при тривалому їх застосуванні (якщо немає крововиливи в наднирники , то тривала терапія глюкокортикоїдами вкрай небажана) - протягом 2-3 днів. Сама по собі артеріальна гіпотензія не служить протипоказанням до плазмаферезу, який слід у цьому випадку починати з введення в / в 500-1000 мл свіжозамороженої плазми і проводити в малому об'ємі (500-800 мл видаляється плазми).
Для проведення тривалих і численних внутрішньовенних інфузій зазвичай виникає необхідність у катетеризації однією з периферичних або рідше центральних вен. Слід пам'ятати при цьому, що відстрочені підйоми температури тіла (після декількох днів її стійкого зниження) можуть бути наслідком тромбування вени близько катетера, а також інфікування тромбу або прилеглої підшкірної клітковини, шкіра в цьому місці виявляється гиперемированной. У таких випадках катетер або витягають зовсім, або вводять в іншу вену.
Антибактеріальна терапія сепсису визначається видом передбачуваного або встановленого збудника. Якщо ні клінічні, ні лабораторні ознаки не дозволяють з будь-якої достовірністю встановити етіологічний фактор, то призначають курс так званої емпіричної антибактеріальної терапії: гентаміцин (160-240 мг / добу) в поєднанні з цефалорідін (цепоріном) або цефазолін (кефзол) у дозі 4 г / сут в / в. Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії на фоку інших лікувальних заходів необхідно щодо поліпшення суб'єктивного стану хворого, стабілізації артеріального тиску, зниження температури тіла, зникнення ознобу, зменшення числа старих або відсутності нових висипань на шкірі. До лабораторних ознаками дієвості антибіотиків відноситься зменшення відсотка паличкоядерних елементів у формулі крові. Очевидне погіршення стану по всіх перерахованих показників протягом 24-48 год і погіршення самопочуття хворих на наступну добу після початку антибактеріальної терапії свідчать про неефективність обраних антибіотиків і необхідності їх заміни.
Наступна схема емпіричної антибактеріальної терапії припускає, що сепсис викликаний не стафілококом, незиваемого кишковою паличкою, характерні відсутність органної патології і септикопіємії, швидкий розвиток шоку (іноді буквально протягом 2-3 годин з моменту появи фебрильною температури).
Діагностика сепсису, зумовленого грамнегативною мікрофлорою, у гематологічних і онкологічних стаціонарах нерідко лягає на плечі чергового лікаря, який тим не менше до початку антибактеріальної терапії (одночасно з першим введенням антибіотика) повинен взяти кров на посів в будь-яку стерильну закривається посуд і поставити в термостат при 37 "С. У діагностиці сепсису не слід нехтувати будь-якою ознакою, що дозволяє оцінити характер патогенної флори. Так, якщо джерелом сепсису стала якась нагноівшіеся порожнину (емпієма плеври, міжкишкових абсцес і т. п.), то характер мікрофлори намагаються визначити певною мірою по запаху.
Клінічною ознакою зміни збудника на тлі поточного септичного процесу служить зміна клінічної картини хвороби: на тлі прогресуючого поліпшення стану раптово піднімається температура тепа, з'являється озноб, наростає лейкоцитоз і знову виявляється виражений паличкоядерних зрушення. Подібні зміни можливі і внаслідок утворення септікопіеміческой порожнини. Тому одночасно з пошуками нового збудника необхідно всіма доступними засобами виключити наявність абсцесу внутрішніх органів (внутрішньопечінковий абсцес, карбункул нирки і т. п.).
Сепсис, викликаний вірусами герпесу, зустрічається майже виключно на тлі тяжкої імунодепресії при лімфопроліферативних захворюваннях (включаючи гострий лімфобластний Т-кпеточний лейкоз), лімфогранулематозі. Діагностика генералізації вірусу оперізуючого лишаю не становить труднощів, коли процес починається з невеликого характерного сегментарного висипання. Потім висипання поширюються по всій шкірі і виникають на слизовій оболонці порожнини рота, трахеї, бронхів, стравоходу, голосових зв'язок. Точно так само може протікати і сепсис, викликаний вірусом вітряної віспи, рідше - вірусом простого герпесу. У розгорнутій картині всі три процесу практично невиразні. Пошкодження поверхні висипань, зняття кірочок (цього робити не можна!) Може супроводжуватися вторинним інфікованому елементів висипу і розвитком зазвичай стафілококового сепсису.
Лікування сепсису повинно бути перш за все патогенетичним. Оскільки вирішальну роль у розвитку сепсису (на відміну від будь-якої іншої інфекції) грають масивність інфекції, присутність мікроорганізмів в крові і у всіх тканинах у поєднанні з вираженим дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові, то і терапія спрямована проти двох складових частин процесу - інфекції і ДВС-синдрому . Хворих сепсисом треба госпіталізувати негайно при підозрі на нього у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Крововиливи в наднирники, гангрена кінцівок, необоротні зміни внутрішніх органів є наслідком запізнілою патогенетичної терапії хворого сепсисом.
Слідом за встановленням діагнозу з вени беруть кров на посів, для біохімічних досліджень (білірубін, про-тромбін, трансамінази, ЛДГ, креатинін, білкові фракції) і для аналізу системи згортання (фібринолітична активність, протамінсульфатний і етаноловий тести, продукти деградації фібриногену). При дослідженні крові обов'язковий підрахунок тромбоцитів, а потім і ретикулоцитів. Відразу після взяття крові на різні дослідження через ту ж голку вводять у вену антибіотик відповідно до характеру передбачуваної інфекції, але в максимально можливих дозах. При наявності виражених ознак ДВЗ-синдрому (зокрема, рясна висипка, особливо геморагічного характеру), міалгія і хворобливості м'язів при пальпації, поліморфних тіней інтерстиціального набряку легенів або більш-менш однотипних тіней гематогенної дисемінації інфекції на рентгенограмі органів грудної порожнини повинен бути негайно розпочато плазмаферез . Видаляють близько 1,5 л плазми, замінюючи її приблизно на 2 / 3 відповідним обсягом свіжозамороженої плазми. При важкому перебігу сепсису обсяг переливається свіжозамороженої плазми може перевищувати обсяг видаляється плазми; вводити при цьому треба не менше 2 л свіжозамороженої плазми.
Крім перерахованих вище ознак ДВЗ-синдрому, слід враховувати і симптом тромбування голки при венепункції, а також швидке тромбування після прокопу пальця для аналізу крові. На тлі сепсису цих ознак достатньо для надійного встановлення діагнозу ДВС-синдрому. Слідом за плазмаферезом, а при необхідності і під час його проведення застосовують гепарин в дозі 20 000-24 000 Од / добу для дорослих. Гепарин вводять в / в крапельно або безперервно, або щогодини. Збільшувати проміжки між введеннями доз гепарину, принаймні в першу добу лікування, не слід. Наявність геморагічного синдрому - не протипоказання, а показання для лікування гепарином. Якщо плазмаферез нездійсненний, необхідне введення свіжозамороженої плазми в такому ж обсязі, як і при плазмаферезе. У перші дні лікування небажані підшкірні та внутрішньом'язові ін'єкції.
При гіпотензії застосовують сімпатоміметі-ки; при стійкому зниженні артеріального тиску всередині-венно вводять гідрокортизон або преднізолон в дозі, достатньої для стабілізації стану хворого, після чого стероїдні гормони скасовують в той же день, а при тривалому їх застосуванні (якщо немає крововиливи в наднирники , то тривала терапія глюкокортикоїдами вкрай небажана) - протягом 2-3 днів. Сама по собі артеріальна гіпотензія не служить протипоказанням до плазмаферезу, який слід у цьому випадку починати з введення в / в 500-1000 мл свіжозамороженої плазми і проводити в малому об'ємі (500-800 мл видаляється плазми).
Для проведення тривалих і численних внутрішньовенних інфузій зазвичай виникає необхідність у катетеризації однією з периферичних або рідше центральних вен. Слід пам'ятати при цьому, що відстрочені підйоми температури тіла (після декількох днів її стійкого зниження) можуть бути наслідком тромбування вени близько катетера, а також інфікування тромбу або прилеглої підшкірної клітковини, шкіра в цьому місці виявляється гиперемированной. У таких випадках катетер або витягають зовсім, або вводять в іншу вену.
Антибактеріальна терапія сепсису визначається видом передбачуваного або встановленого збудника. Якщо ні клінічні, ні лабораторні ознаки не дозволяють з будь-якої достовірністю встановити етіологічний фактор, то призначають курс так званої емпіричної антибактеріальної терапії: гентаміцин (160-240 мг / добу) в поєднанні з цефалорідін (цепоріном) або цефазолін (Кеф-золом) в дозі 4 г / сут в / в. Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії на фоку інших лікувальних заходів необхідно щодо поліпшення суб'єктивного стану хворого, стабілізації артеріального тиску, зниження температури тіла, зникнення ознобу, зменшення числа старих або відсутності нових висипань на шкірі. До лабораторних ознаками дієвості антибіотиків відноситься зменшення відсотка паличкоядерних елементів у формулі крові. Очевидне погіршення стану по всіх перерахованих показників протягом 24-48 год і погіршення самопочуття хворих на наступну добу після початку антибактеріальної терапії свідчать про неефективність обраних антибіотиків і необхідності їх заміни.
Наступна схема емпіричної антибактеріальної терапії припускає, що сепсис викликаний не стафілококом, не кишковою паличкою і не менингококком (менінгококовий сепсис при неефективності антибактеріальної лікування зазвичай проявляє себе геморагічної висипом). Найменше ураження внутрішніх органів відзначається звичайно при пневмококової сепсисі. У зв'язку з цим доцільно замінити цефалоспорини на великі дози пеніциліну (20 000 000-24 000 000 ОД / добу в / в за 8 введень або в / в безперервно краплинно), одночасно продовжуючи лікування ген-таміціном.
Якщо результати проведеного дослідження дозволяють вважати, що сепсис викликаний грамнегативними мікроорганізмами, хворому призначають карбеніцилін (20-30 г / добу в / в крапельно або струйно за 6-8 введень), як і раніше продовжуючи застосування гентаміцину. Оскільки карбеніцилін відноситься до дезагрегірующім препаратів (тобто перешкоджає агрегації тромбоцитів), можливі прояви неважкого геморагічного синдрому - більше, ніж зазвичай, виражені крововиливи в області ін'єкцій, механічних травм. Якщо ці антибіотики ефективні, сам по собі геморагічний сидром не може розглядатися як показання до їх скасування; необхідно лише суворе виключення з комплексної терапії інших дезагрегірующіх засобів (перш за все нестероїдних протизапальних препаратів).
Лікування встановленого чи передбаченого пневмококової або менінгококового сепсису включає в себе в / в введення пеніциліну в зазначених вище дозах. Практично у всіх випадках неефективності пеніціллінотерапіі у цих хворих мова йде про неправильно поставленому етіологічно діагнозі. В оцінці ефективності антибактеріальної терапії цих двох видів сепсису важливо звертати увагу на суб'єктивне поліпшення самопочуття) на стабілізацію процесу, відсутність погіршення стану протягом декількох днів, а не тільки на температуру тіла. Всі ці ознаки свідчать на користь ефективності проведеної терапії, є достатньою підставою для збереження проведеного лікування незмінним, без будь-якої метушні та необгрунтованої зміни антибіотиків. Оскільки виникнення стійких до пеніциліну штамів серед пневмококів і менінгококів практично не спостерігається, немає підстав для скасування цього антибіотика протягом всього курсу лікування (не менше 3 тижнів) за умови їх ефективності.
Особливо важка антибактеріальна терапія сепсису, що виник на тлі попередньої імунодепресії. У цих випадках антибіотики або сульфаніламіди нерідко надають тимчасовий ефект - температура тіла знижується, самопочуття поліпшується (у цих випадках органні прояви сепсису часто незначні), але потім раптом знову починаються лихоманка, озноб і т. п. В анамнезі у таких хворих нерідко великий спектр застосовуваних антибіотиків, що надавали тимчасовий позитивний ефект. У цих випадках показана терапія препаратами гамма-глобулінів, що вводяться внутрішньовенно (зокрема, ендобулін в дозі 1-2 г на 10 кг маси тіла 1 раз на 7-10 днів, а при важкому перебігу сепсису 2 рази на тиждень; ендобулін нежелательноіспользовать перед плазмаферезом і в ті дні, коли здійснювалися трансфузії плазми, еритроцитної маси, альбуміну та інших білкових препаратів).
При стафілококової сепсисі терапію доцільно починати з застосування антибіотика з групи цефалоспорі-нов разом з гентаміцином (див. вище). Якщо ефект недостатній, гентаміцин можна замінити амікацином (500 мг 2-3 рази на день) або тобраміцином (80 мг 2-3 рази на день). Навіть при незначній нирковій недостатності цефалоспорини можуть виявитися різко нефротоксичними (вони виводяться нирками). Нефротоксичних і вживані в цій схемі амінглікозіди (гентаміцин та ін.) Тому терапія зазначеними антибіотиками повинна супроводжуватися постійним (2 рази на тиждень) контролем рівня креатиніну в крові, аналізами сечі та визначенням діурезу.
Погіршення функції нирок, що вимагає або скасування антибіотиків даного ряду, або зменшення їх дози, прораховуваної по кліренсу креатиніну, проявляється зменшенням діурезу (аж до анурії, коли необхідний масивний негайний плазмаферез) і наростанням рівня креатиніну за межі його верхньої межі норми. Тривалість антибактеріальної терапії при сепсисі визначається існуванням основних проявів хвороби (в тому числа імунокомплексних); зазвичай негативні результати посівів крові не мають значення як критерій відміни антибіотиків.
Антибактеріальну терапію слід продовжувати не менше 2-3 тижнів при найсприятливішого перебігу хвороби. При тривалому процесі, появі ознак септичного ендокардиту, септикопиемических вогнищ, остеомієліту антибактеріальну терапію продовжують багато місяців.
Таким чином, тривала спрямована антибактеріальна терапія, гепарин, свіжозаморожена плазма, плазмаферез-основні способи лікування сепсису, спрямовані на знищення збудника, активацію фагоцитозу в селезінці і факторів гуморального імунітету, опсонізація бактерій, придушення кінінів, введення антиагрегантного фактора плазми і плазміногену, необхідного для активації фібринолізу. Плазмаферез підсилює виведення зруйнованих клітин, бактерій, активує фагоцитарну функцію селезінки, яка при сепсисі, як правило, виявляється заблокованою.
