Принципи лікування критичних станів
Найбільш важливе значення в повсякденній лікарській практиці мають питання
лікування таких критичних станів, як
дихальна недостатність, критична недостатність кровообігу і зупинка серця, шокові стани.
Гостра дихальна недостатність (ГДН). Найбільш часті причини: травми грудної клітини та органів дихання, що супроводжуються переломами ребер, пневмо-або гемотораксом, порушенням положення та рухливості діафрагми;
розлади центральних механізмів регуляції дихання при травмах і захворюваннях головного мозку; порушення прохідності дихальних шляхів, зменшення функціонуючої поверхні легенів при пневмонії або ателектазі легені; розлади кровообігу в малому колі (шунтування, розвиток так званого шокового легкого, тромбоемболія гілок легеневих артерій, набряк легенів).
Ознаки гострої дихальної недостатності: задишка, ціаноз (відсутній при кровотечі та анемії), тахікардія, збудження, потім прогресуюча загальмованість, втрата свідомості, вологість шкірних покривів, червоний відтінок їх, рухи крил носа, включення до дихання допоміжної мускулатури. При прогресуючої дихальної недостатності артеріальна гіпертензія змінюється гіпотензією, нерідко розвиваються брадикардія, аритмія, і при явищах серцево-судинної недостатності настає смерть. Реанімаційні заходи у термінальній фазі ГДН малоефективні, тому особливо важлива своєчасна інтенсивна терапія ГДН .
З метою діагностики причини виникнення ГДН проводять физикальное і рентгенологічне дослідження органів грудної клітини (виявлення пневмо-, гідроторакс, переломів ребер, пневмонії та інших порушень). Доцільно також провести дослідження газового складу крові для визначення ступеня гіпоксії та гіперкапнії. До з'ясування причини ГДН категорично забороняється вводити хворому препарати снодійного, седативного або нейролептичного дії, а також наркотики.
При виявленні пневмотораксу для лікування ГДН слід дренувати плевральну порожнину шляхом введення в друге міжребер'ї по парастернальних лінії гумового або силіконового дренажу, який приєднують до відсмоктування або підводному клапану. При скупченні великої кількості рідини в плевральній порожнини (гемо-або гідроторакс, емпієма плеври) її видаляють шляхом пункції через голку або троакара.
Порушення прохідності верхніх дихальних шляхів вимагають негайного огляду ротової порожнини і входу в гортань за допомогою ларингоскопа, звільнення їх від вмісту та чужорідних тіл. Якщо перешкода розташовується нижче входу в гортань, для усунення обтурації необхідна бронхоскопія (бажано за допомогою фібробронхоскоп), під час якої видаляють тверді сторонні тіла з трахеї та бронхів, а при наявності в бронхіальної системі патологічного вмісту (кров, гній, харчові маси) виробляють санацію , т. з. промивання (лаваж) бронхів. Використання сучасних фібробронхоскопи, що дозволяють проводити під контролем зору очищення окремих сегментів бронхіального дерева, дає найкращий лікувальний ефект на тлі інжекційно вентиляції легенів. Промивання бронхів (лаваж) застосовують при неможливості простого відсмоктування вмісту бронхів, коли в їх просвіті знаходяться щільні слизисто-гнійні маси (наприклад, при важких астматичних станах). Очищення трахеобронхіального дерева від рідких слизисто-гнійних мас можна здійснити шляхом відсмоктування їх за допомогою стерильного катетера, що вводиться почергово в правий і лівий бронх через інтубаційну або трахеостомічну трубку або через ніс (наосліп). При неможливості застосувати вищеописані заходи для відновлення прохідності дихальних шляхів і проведення санації бронхів виробляють трахеостомії.
Боротьба з ГДН при парезі або паралічі шлунково-кишкового тракту, порушенні положення та рухливості діафрагми полягає у введенні зонда для евакуації вмісту шлунка та надання хворому піднесеного положення.
Крім медикаментозної терапії, необхідні киснева і створення постійного підвищеного тиску в дихальних шляхах-(ППД), підвищеного опору в кінці видиху (ПДКВ), що часто виявляється ефективним. Розроблено відповідні клапани та пристрої, за відсутності яких застосовують найпростіше пристосування до кисневого інгалятора або наркозно-дихального апарату. Для цього шланг видиху поміщають в посудину з водою на глибину 5-6 см, вдих хворий робить через маску з дихального мішка апарату. Дихання проводять по напіввідчиненої системі (вдих з апарату, видих назовні), для чого потрібно потік газової суміші, кілька перевищує хвилинний об'єм дихання.
Якщо гостру дихальну недостатність викликає або посилює різкий біль при диханні (травма грудної клітини, гострий процес в черевній порожнині), аналгезуючу препарати можна застосувати тільки після встановлення діагнозу. Повинна бути проведена блокада міжреберних нервів. При переломах ребер здійснюють новокаїнової блокаду місця перелому, паравертебральную блокаду, при пошкодженні більше 2 ребер-вагосимпатическую блокаду.
При киснетерапії хворого з ГДН необхідно стежити за глибиною і частотою дихання. Зупинка дихання чи гиповентиляция при інгаляції кисню свідчить про наявність важкого гіпоксичного стану, що вимагає штучної вентиляції легенів (ШВЛ).
ШВЛ повинна бути почата при грубих порушеннях дихання, ознаках важкої гіпоксії та гіперкапнії (сплутана свідомість, порушення чи загальмованість, багрово-або бледноціанотічний колір шкіри, тахікардія або брадикардія, гіпертензія, іноді, навпаки, гіпотензія, задишка понад 40 дихальних рухів за 1 хв, вологість шкірних покривів).
Лікування хворих з розвиненої ГДН повинне проводитися анестезіологом - реаніматологом у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. На догоспітальному етапі, включаючи транспортування хворого до лікувального закладу, необхідно проводити інтенсивні лікувальні заходи, при наявності показань - ШВЛ. Такими показаннями є зупинка дихання, клінічна смерть, критичні форми ГДН.
Найбільш простим і доступним способом проведення ШВЛ, застосовуваним при клінічної смерті за відсутності необхідного технічного оснащення, є експіраторний, тобто вдування повітря, що видихається лікарем, в легені хворого. Для поліпшення прохідності дихальних шляхів голову хворого максимально закидайте, піднімаючи підборіддя догори і виводячи вперед нижню щелепу. Відкривши рот хворого, переконуються в тому, що в порожнині рота немає харчових мас, скупчення крові та ін Якщо вони є, їх видаляють і порожнину рота протирають. Потім через хустку, серветку або безпосередньо обхоплюють своїм ротом відкритий рот хворого, затискають рукою його ніс і роблять видих в легені хворого, спостерігаючи за рухом грудної клітки. Грудна стінка при штучному вдиху повинна підніматися. Можна проводити дихання з рота в ніс, затуляючи рот хворого і роблячи видих в ніс. Співвідношення часу вдиху і паузи (видиху) має становити 1:2 при частоті 12-16 в 1 хв.
Більш ефективна ШВЛ за допомогою спеціальних апаратів, найпростішим із яких є мішок Амбу з маскою і нереверсійним клапаном. Можуть бути також застосовані будь-які апарати для ШВЛ, наявні в розпорядженні лікаря.
Найбільш ефективним способом підтримки прохідності дихальних шляхів при ШВЛ є інтубація трахеї, для проведення якої необхідні: ларингоскоп з освітлювальним пристроєм, набір інтубаційних трубок з надувними манжетами, з'єднувальний елемент для підключення інтубаційної трубки до апарата для ШВЛ. Через інтубаційну трубку можна проводити штучну вентиляцію легенів експіраторним способом (ротом у трубку).
Техніка інтубації трахеї: хворого укладають на спину, вводять клинок ларингоскопа в рот (залишаючи мова ліворуч від клинка) і під контролем зору посувають ньому каменя надгортанника (вигнутий клинок кінцем вводять між коренем мови і надгортанником, прямим клинком захоплюють і піднімають надгортанник). Потім, намагаючись не тиснути на зуби хворого, відводять надгортанник догори, зміщуючи клинок ларингоскопа в напрямку нагору до ніг хворого, при цьому в полі зору виявляється голосова щілина. Під контролем зору в голосову щілину вводять інтубаційну трубку, просуваючи її кінець в трахею на 5-7 см, стежачи, щоб надувна манжета зникла за голосовими зв'язками. Ларингоскоп видаляють, в трубку роблять пробний експіраторний вдих, щоб переконатися в правильному її положенні, потім під'єднують її до апарату. Ознакою попадання інтубаційної трубки в стравохід є відсутність видимих рухів грудної клітки і дихальних шумів при вдиху, роздування шлунка при триваючих спробах штучної вентиляції легенів.
Переконавшись в правильному стоянні трубки, її фіксують до голови хворого щоб уникнути випадання або прослизання в дихальні шляхи, що призводить до перекриття просвіту бронха (зазвичай лівого). Щоб уникнути передавлення хворим трубки зубами в рот вводять розпірку (згорнута марлева серветка діаметром 3-4 см, повітряпровід), яку фіксують до інтубаційної трубці.
ШВЛ проводять одним з доступних способів. Оптимально використовувати спеціальні апарати для автоматичної або ручної ШВЛ (придатні апарати для наркозу, всі види респіраторів, у тому числі портативні). При відсутності апаратів ШВЛ проводять експіраторним способом.
