
Крамарев
С.А.доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских
инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А.
Богомольца, главный детский инфекционист МЗ Украины
Лямблиоз - широко
распространенное протозойное заболевание, течение которого может варьировать от
субклинической до тяжелой формы.
Возбудителем
лямблиоза является Lamblia intestinalis (Lamblia Giardia). В организме человека
и животных лямблии существуют в двух формах. В виде вегетативной формы они
находятся преимущественнов верхних отделах тонкой кишки, а при попадании в
толстую кишку превращаются в цисты (споровая форма), которые с испражнениями
выделяются во внешнюю среду. Во влажных условиях, в тени, цисты сохраняют свою
жизнедеятельность до70 дней, в почве - до 9-12 дней, а при недостатке влаги -
4-5 дней. Основным источником инфекции является человек. Однако установлено,
что лямблии паразитируют в организме кошек, собак, мышевидных грызунов. От
больного ребенка в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн. цист
возбудителя, в то время как заражающая доза составляетвсего 10-100 цист.
Различают три
основных пути передачи лямблиоза: водный, контактно-бытовой и пищевой.
Доминирует водный путь. Заражение происходит чаще всего при употреблении плохо
очищенной водопроводной воды или воды из открытых водоемов. В случае
контактно-бытового пути заражение осуществляется через загрязненныецистами
предметы обихода: белье, игрушки, посуда и т.п. У детей, имеющих вредные
привычки, такие как сосание пальцев, карандашей, ручек, кусание ногтей,
практически в 100% случаев выявляются лямблии. Возможно заражение при
употребленииинфицированных цистами пищевых продуктов.
Поступая через
рот, цисты минуют бар ьер желудка (их оболочки являются кислотоустойчивыми) и
попадают в двенадцатиперстную кишку, где из одной цисты образуются две
вегетативныеформы. Лямблии прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки
проксимальных отделов тонкой кишки. Здесь они адсорбируют продукты расщепления
пищи. Паразитирование лямблий в тонкой кишке сопровождается рядом
патологических эффектов:
внедрение в
слизистую оболочку тонкой кишки вызывает развитие воспаления в ней, что
является результатом цитопатического воздействия продуктов жизнедеятельности
паразита;
в результате
воспаления в слизистой оболочке кишки возникаютсубатрофические и атрофические
изменения, приводящие к повреждению щеточной каймы и развитию мальабсорбции,
вторичной ферментопатии;
нарушение
связывания желчных кислот является причиной кожного зуда, нарушения моторики
кишечника, дискинезии желчевыводящих путей;
снижение синтеза
секреторного иммуноглобулина А ведет к хронизации воспалительных процессов в
желудочно-кишечном тракте;
в результате
длительной персистенции лямблий, воздействия их метаболитов на организм
формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, вторичной иммунной
недостаточности, сенсибилизации организма.
У большей части
больных лямблиоз протекает в субклинической форме. При массивной инвазии
заболевание протекает с выраженной клинической симптоматикой и имеет острое или
хроническоетечение.
Острый лямблиоз
встречается чаще у детей раннего возраста и характеризуется диарейным синдромом
в виде типичной острой кишечной инфекции с преимущественным поражением тонкой
кишки.Обезвоживание для острой лямблиозной инфекции не характерно. Заболевание
протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Длительность
процесса составляет не более 5-7 дней.
Хроническое
течение лямблиоза наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста и
имеет рецидивирующий характер.
Для хронической
формы заболевания наиболее характерны следующие симптомы:
Общая слабость,
утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли,
головокружение, плохой сон, появление тиков и гиперкинезов (в виде вредных
привычек).
Изменения кожных
покровов:
бледность,
особенно кожи лица (при нормальных цифрах гемоглобина) и носа
("мраморная" белизна кожи носа);
неравномерность
окраски кожи в сочетании с ее субиктеричностью, буровато-иктеричной окраской
кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок;
фолликулярный
точечный кератоз, сухость кожи, создающих впечатление так называемой
"гусиной кожи" с преимущественной локализацией на разгибательных
поверхностях рук и ног, боковых поверхностях живота;
изменение окраски
и сухость кожи ладоней;
поражение каймы
губ (от легкой сухости до хейлита);
атопический
дерматит.
Стойкая
обложенность языка.
Вздутие живота,
метеоризм, урчание в кишечнике, неустойчивыйстул с чередованием поносов и
запоров.
Болезненность
живота при пальпации в правом подреберье и выше пупка, в точках проекции
желчного пузыря.
Увеличение
печени.
Дисбиоз
кишечника.
В общем анализе
крови у детей раннего возраста имеет место лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз,
анемия, а у детей старшего возраста - лейкоцитоз, эозинопения, моноцитопения,
замедленная СОЭ.В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют
следующие клинические формы заболевания: кишечную, гепатобилиарную,
астеноневротическую, токсико-аллергическую, анемическую исмешанную.
При кишечной
форме отмечаются выраженные диспептические и абдоминальные синдромы. Это
неустойчивый стул, чередование запоров и поносов, стеаторея, мальабсорбция,
умеренные боли в животе, вздутие живота, тошнота, снижение массы тела,
отставание в физическом развитии.
Для
гепатобилиарной формы лямблиоза характерна дискинезия желчевыводящихпутей со
спазмом или атонией сфинктеров, холестаз. Нередко поражение желчевыводящих
путей сочетается с гастритом, гастродуоденитом, панкреатитом.
При
астеноневротической форме лямблиоза симптомы со стороны желудочно-кишечного
тракта выражены умеренно или слабо. На первый план выступают головные боли,
раздражительность, утомляемость, нарушение сна, нейроциркуляторная дистония.
Токсико-аллергическая
форма болезни характеризуется более частыми острымиаллергическими состояниями
(крапивница, отек Квинке). Течение острого аллергоза при лямблиозе упорное,
затяжное. Он с трудом поддается медикаментозной терапии. Нередко имеет место
развитие атопического дерматита, который имеет непрерывно-рецидивирующее
течение. У некоторых больных возможно поражение суставов.
Самым доступным
методом лабораторной диагностики лямблиоза у детей является копрологическое
исследование. Однако следует отметить, что цисты лямблий в кале можно
обнаружить не всегда. С целью повышения эффективности метода необходимо:
для забора
использовать жидкие фракции фекалий из последней порции, собранные из 5-7 мест;
консервирование в
течение нескольких дней порций жидких фекалий в стеклянной посуде с 10%
раствором формалина или поливинилалкоголя;
окраска мазка
фекалий раствором Люголя или трихромоген-токсилина железа;
Кроме фекалий
желательно провести исследование дуоденального содержимого (порции А и Б).Для
серологической диагностики лямблиоза используют метод ИФА. Специфическиеантитела
обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения. Следует иметь в виду,
что противолямблиозные антитела могут обнаруживаться в крови еще в течение 4-6
недель после санации.
При назначении
лечения лямблиоза у детей необходимо учитывать следующие факторы:
выраженность и
длительность клинических симптомов лямблиоза;
наличие фоновых и
сопутствующих заболеваний;
эффективность
противолямблиозной терапии, которая проводилась раньше;
возможный
источник инфекции (члены семьи, детские коллективы).Начинать лечение
хронического лямблиоза с применения противопаразитарных препаратов
нецелесообразно, так как это может привести к выраженной реакции повреждения с
возникновением токсико-аллергических осложнений и обострения клинических
симптомов заболевания. Поэтому лечение в таких случаях следует проводить в 3
этапа:
I этап -
ликвидация эндотоксикоза, механическое удаление лямблий,улучшение
ферментативной активности кишечника, коррекция иммунологической защиты. В
зависимости от степени выраженности симптомов заболевания I этап проводится на
протяжении 1-2 недель и включает:
диету, которая
направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (каши,
сухофрукты, овощи, растительное масло); ограничение употребления углеводов;
прием желчегонных
препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам и холеспазмолитикам;
назначение
энтеросорбентов (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы);
ферментотерапию
(по результатам копрограммы);
антигистаминные
препараты.
II этап -
противопаразитарная терапия.
III этап -
повышение защитных сил организма и создание условий,которые препятствуют
размножению лямблий в кишечнике и желчном пузыре. Для этого назначается диета,
которая улучшает перистальтику кишечника (крупяные каши, овощные и фруктовые
пюре, печеные яблоки, свежие фрукты и овощи,кисломолочные продукты). С целью
создания среды, способствующей разрушению цист лямблий, рекомендуется отвар
березовых почек в течение 2-3 недель, а после 2-недельного перерыва - прием
отвара семян толокнянки еще на протяжении 2 недель.
Для коррекции
иммунного ответа назначаются растительные адаптогены(эхинацея, элеутерококк и
т. п.), поливитаминные комплексы. Для ликвидации дисбиоза кишечника,
ферментопатии назначают пробиотики, пребиотики, ферментные препараты. Третий
этап занимает в среднем 2-3 недели.
Для профилактики
лямблиоза необходимо:
употреблять
только фильтрованную водопроводную или кипяченую воду;
проводить в
закрытых организованных детских коллективахобследование детей и персонала 2
раза в год, а при выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, санировать всех
членов семьи.
Литература
1. Лямблиоз у
детей. Методические рекомендации (Н. И. Зрячкин, Ю.С. Цека, Т.Ю. Гроздова и
соавт.), Саратов, 2002, 24с.
2. Мамчур В.И.,
Суременко Н.С., Крауз В.А. Этиотропная фармакотерапия протозойных инфекций и
глистных инвазий. Днепропетровск-Санкт-Петербург, 1997,
123с.
3. Addis D.G, Juranek D.D., Spencer H.C. Treatment of
chealdren with asymptomatic and non diarrheal Giardia infection.
Pediatr.Infect. Dis., 1991, N 10, p. 843-846.
4. Davies E. G., Elliman D. A., Hart C. A. Manual
ChildhoodInfection. Edinburg:
Saunders, 2001, 514 p.
5. Long S. S., Pickering L.K., Prober C. G. Pediatric
infectious diseases. N.Y., London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo:
Churchill Livingstone, 1997, 1713 p. |