Лямбліоз у дітей
Крамарєв С.А.доктор медичних наук, професор, завідувач кафедрою дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, головний дитячий інфекціоніст МОЗ України
Лямбліоз - широко поширене протозойні захворювання, перебіг якого може варіювати від субклінічної до важкої форми.
Збудником лямбліозу є Lamblia intestinalis (Lamblia Giardia). В організмі людини і тварин лямблії існують в двох формах. У вигляді вегетативної форми вони знаходяться переважно верхніх відділах тонкої кишки, а при попаданні в товсту кишку перетворюються на цисти (спорових форм), які з випорожненнями виділяються в зовнішнє середовище. У вологих умовах, в тіні, цисти зберігають свою життєдіяльність до70 днів, у грунті - до 9-12 днів, а при нестачі вологи - 4-5 днів. Основним джерелом інфекції є людина. Проте встановлено, що лямблії паразитують у організмі кішок, собак, мишоподібних гризунів. Від хворої дитини в добу з каловими масами виділяється до 900 млн. цист збудника, тоді як заражає доза составляетвсего 10-100 цист.
Розрізняють три основні шляхи передачі лямбліозу: водний, контактно-побутовий і харчовий. Домінує водний шлях. Зараження відбувається найчастіше при вживанні погано очищеної водопровідної води або води з відкритих водойм. У разі контактно-побутового шляху зараження здійснюється через загрязненниецістамі предмети побуту: білизна, іграшки, посуд і т.п. У дітей, які мають шкідливі звички, такі як смоктання пальців, олівців, ручок, кусання нігтів, практично в 100% випадків виявляються лямблії. Можливе зараження при употребленииинфицированных цистами харчових продуктів.
Поступаючи через рот, цисти минають бар ьер шлунка (їх оболонки є кислотостійкими) і потрапляють в дванадцятипалу кишку, де з однієї цисти утворюються дві вегетатівниеформи. Лямблії прикріплюються до ворсинки слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки. Тут вони адсорбують продукти розщеплення їжі. Паразитування лямблій в тонкій кишці супроводжується рядом патологічних ефектів:
впровадження в слизову оболонку тонкої кишки викликає розвиток запалення в ній, що є результатом цитопатичної впливу продуктів життєдіяльності паразита;
в результаті запалення в слизовій оболонці кишки вознікаютсубатрофіческіе і атрофічні зміни, що призводять до пошкодження щіткової кайми і розвитку мальабсорбції, вторинної ферментопатії;
порушення зв'язування жовчних кислот є причиною шкірного свербіння, порушення моторики кишечника, дискінезії жовчовивідних шляхів;
зниження синтезу секреторного імуноглобуліну А веде до хронізації запальних процесів в шлунково-кишковому тракті;
в результаті тривалої персистенції лямблій, дії їх метаболітів на організм формується синдром хронічної ендогенної інтоксикації, вторинної імунної недостатності, сенсибілізації організму.
У більшої частини хворих лямбліоз протікає в субклінічній формі. При масивній інвазії захворювання протікає з вираженою клінічною симптоматикою і має гострий або хроніческоетеченіе.
Гострий лямбліоз зустрічається частіше у дітей раннього віку і характеризується діарейним синдромом у вигляді типової гострої кишкової інфекції з переважним ураженням тонкої кішкі.Обезвожіваніе для гострої лямбліозной інфекції не характерно. Захворювання протікає на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла. Тривалість процесу складає не більше 5-7 днів.
Хронічний перебіг лямбліозу спостерігається переважно у дітей дошкільного віку і має рецидивуючий характер.
Для хронічної форми захворювання найбільш характерні наступні симптоми:
Загальна слабкість, стомлюваність, дратівливість, зниження апетиту, головні болі, запаморочення, поганий сон, поява тиків і гіперкінезів (у вигляді шкідливих звичок).
Зміни шкірних покривів:
блідість, особливо шкіри особи (при нормальних цифрах гемоглобіну) і носа ("мармурова" білизна шкіри носа);
нерівномірність забарвлення шкіри у поєднанні з її субіктерічностью, буро-иктеричность забарвленням шкіри шиї, бічних поверхонь живота, пахвових складок;
фолікулярний точковий кератоз, сухість шкіри, що створюють враження так званої "гусячої шкіри" з переважною локалізацією на розгинальних поверхнях рук і ніг, бічних поверхнях живота;
зміна забарвлення і сухість шкіри долонь;
поразка облямівки губ (від легкої сухості до хейліту);
атопічний дерматит.
Стійка обкладений язик.
Здуття живота, метеоризм, бурчання в кишечнику, неустойчівийстул з чергуванням проносів і закрепів.
Хворобливість живота при пальпації в правому підребер'ї і вище пупка, в точках проекції жовчного міхура.
Збільшення печінки.
Дисбіоз кишечника.
У загальному аналізі крові у дітей раннього віку має місце лейкоцитоз, еозинофілія, моноцитоз, анемія, а у дітей старшого віку - лейкоцитоз, еозінопенія, моноцитопения, уповільнена СОЕ.В залежності від переваги тих чи інших симптомів виділяють наступні клінічні форми захворювання: кишкову, гепатобіліарну , астеноневротичний, токсико-алергічну, анемічну ісмешанную.
При кишковій формі відмічаються виражені диспептичні і абдомінальні синдроми. Це нестійкий стілець, чергування запорів і проносів, стеаторея, мальабсорбція, помірні болі в животі, здуття живота, нудота, зниження маси тіла, відставання у фізичному розвитку.
Для гепатобіліарної форми лямбліозу характерна дискінезія желчевиводящіхпутей із спазмом або атонією сфінктерів, холестаз. Нерідко поразка жовчовивідних шляхів поєднується з гастритом, гастродуоденітом, панкреатитом.
При астеноневротичний формі лямбліозу симптоми з боку шлунково-кишкового тракту виражені помірно або слабо. На перший план виступають головні болі, дратівливість, втомлюваність, порушення сну, нейроциркуляторна дистонія.
Токсико-алергічна форма хвороби характеризується більш частими остриміаллергіческімі станами (кропив'янка, набряк Квінке). Перебіг гострого алергози при лямбліозі завзяте, затяжна. Він насилу піддається медикаментозній терапії. Нерідко має місце розвиток атопічного дерматиту, який має безперервно-рецидивуючий перебіг. У деяких хворих можлива поразка суглобів.
Найдоступнішим методом лабораторної діагностики лямбліозу у дітей є копрологіческое дослідження. Однак слід зазначити, що цисти лямблій в калі можна виявити не завжди. З метою підвищення ефективності методу необхідно:
для забору використовувати рідкі фракції фекалій з останньої порції, зібрані з 5-7 місць;
консервування протягом декількох днів порцій рідких фекалій у скляному посуді з 10% розчином формаліну або полівінілалкоголя;
забарвлення мазка фекалій розчином Люголя або тріхромоген-токсіліна заліза;
Крім фекалій бажано провести дослідження дуоденального вмісту (порції А і Б). Для серологічної діагностики лямбліозу використовують метод ІФА. Спеціфіческіеантітела виявляються в крові через 2-4 тижні після зараження. Слід мати на увазі, що протилямбліозні антитіла можуть виявлятися в крові ще протягом 4-6 тижнів після санації.
При призначенні лікування лямбліозу у дітей необхідно враховувати наступні фактори:
вираженість і тривалість клінічних симптомів лямбліозу;
наявність фонових і супутніх захворювань;
ефективність протилямбліозної терапії, яка проводилася раніше;
можливе джерело інфекції (члени сім'ї, дитячі колективи).
Починати лікування хронічного лямбліозу із застосування протипаразитарних препаратів недоцільно, оскільки це може привести до вираженої реакції пошкодження з виникненням токсико-алергічних ускладнень і загострення клінічних симптомів захворювання. Тому лікування в таких випадках слід проводити в 3 етапи:
I етап - ліквідація ендотоксикозу, механічне видалення лямблій, поліпшення ферментативної активності кишечника, корекція імунологічного захисту. Залежно від ступеня вираженості симптомів захворювання I етап проводиться впродовж 1-2 тижнів і включає:
дієту, яка спрямована на створення умов, що погіршують розмноження лямблій (каші, сухофрукти, овочі, рослинне масло); обмеження вживання вуглеводів;
прийом жовчогінних препаратів, при цьому перевага віддається холекінетикам і холеспазмолітікам;
призначення ентеросорбентів (силікатні, алюмосилікатні, органомінерали);
ферментотерапію (за результатами Копрограма);
антигістамінні препарати.
II етап - противо терапія.
III етап - підвищення захисних сил організму і створення умов, які перешкоджають розмноженню лямблій в кишечнику і жовчному міхурі. Для цього призначається дієта, яка покращує перистальтику кишечника (круп'яні каші, овочеві і фруктові пюре, печені яблука, свіжі фрукти і овочі, кисломолочні продукти). З метою створення середовища, що сприяє руйнуванню цист лямблій, рекомендується відвар березових бруньок протягом 2-3 тижнів, а після 2-тижневої перерви - прийом відвару насіння мучниці ще протягом 2 тижнів.
Для корекції імунної відповіді призначаються рослинні адаптогени (ехінацея, елеутерокок і т. п.), полівітамінні комплекси. Для ліквідації дисбіозу кишечника, ферментопатії призначають пробіотики, пребіотики, ферментні препарати. Третій етап займає в середньому 2-3 тижні.
Для профілактики лямбліозу необхідно:
вживати тільки фільтровану водопровідну або кип'ячену воду;
проводити в закритих організованих дитячих коллектівахобследованіе дітей і персоналу 2 рази на рік, а при виявленні осіб, що виділяють цисти лямблій, санувати всіх членів сім'ї.
Література
1. Лямбліоз у дітей. Методичні рекомендації (Н. І. Зрячкін, Ю. С. Цека, Т. Ю. Гроздова і співавт.), Саратов, 2002, 24с.
2. Мамчур В.І., Суременко Н.С., Крауз В.А. Етіотропна фармакотерапія протозойних інфекцій і глистових інвазій. Дніпропетровськ-Санкт-Петербург, 1997, 123с.
3. Addis D.G, Juranek D.D., Spencer H.C. Treatment of chealdren with asymptomatic and non diarrheal Giardia infection. Pediatr.Infect. Dis., 1991, N 10, p. 843-846.
4. Davies E. G., Elliman D. A., Hart C. A. Manual ChildhoodInfection. Edinburg: Saunders, 2001, 514 p.
5. Long S. S., Pickering L.K., Prober C. G. Pediatric infectious diseases. NY, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997, 1713 p.
