Особливості ендопротезування кульшового суглоба при важких типах дисплазії

Вступ

Диспластичний коксартроз відноситься до найбільш важкої патології тазостегнового суглоба, його частота становить від 21 до 80% випадків від усіх захворювань останнього.

Диспластичний коксартроз має свої особливості, зумовлені молодим віком пацієнтів, швидким прогресуванням захворювання і низьким ефектом від консервативного лікування, розширює показання до ендопротезування тазостегнового суглоба і є актуальною проблемою в сучасній ортопедії. Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозе, особливо при важких його типах, є складним і високотехнологічним оперативним втручанням.

В діспластіізації тазостегновому суглобі мають місце значні анатомічні зміни як в самій кульшової западини, так і в проксимальному відділі стегна, від цих змін залежить тактика оперативного втручання. Саме в таких випадках складно, а іноді неможливо виконати передопераційне планування в повному обсязі.

З метою вибору тактикі лікування та оцінки результатів важливо мати єдину класифікацію даної патології. Відповідно до Міжнародної класифікації захворювань 10-го перегляду виділяють три ступеня змін в тазостегновому суглобі по тяжкості: дисплазія, підвивих і вивих стегна. Однак найбільш часто в практичній роботі застосовують класифікації Crowe (1979), Eftekhar (1978) іHartofilakidis (1988), оскільки в них докладно враховуються анатомо-функціональні зміни в тазостегновому суглобі. Ми в своїй роботі дотримуємося класифікації Crowe, оскільки відповідно до нього, крім опису стану головки стегнової кістки по западини, можливо процентний розрахунок краниального зміщення головки. Так, при першому типі відзначатимутьється проксимальное зсув до 50% від висоти головки, при другому типі - 50-75%, при третьому - 75-100%, і при четвертому типі головка зміщена більш ніж на 100%.

Найбільш актуальними в ендопротезуванні кульшового суглоба при тяжких формах диспластичного коксартрозу залишаються питання встановлення ацетабулярного компонента протеза протносітельно його анатомічного положення, застосування кісткової пластики даху вертлюжної западини, низведення стегна і вправлення головки протеза.

Мета роботи - оптимізувати тактику ендопротезування кульшового суглоба при важких типах диспластического коксартроза (дивіться також).

Матеріал і методи

В основу роботи покладено аналіз тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих з важким типом дисплазії (Crowe Ш, IV). Прооперовано 29 хворих, яким виконано 38 ендопротезування кульшового суглоба. У 9 хворих виконано ендопротезування кульшового суглоба з обох сторін. ПреобЛада хворі жіночої статі: серед пацієнтів були 28 жінок і один чоловік. З дисплазією тазостегнового суглоба типу Crowe III було 28 випадків, типу Crowe IV - 10 випадків. Середній вік хворих склав 44,2 року. Протези з цементним типом фіксації елементів було застосовано в 5 випадках, безцементним - в 29 і з гібридним - у 4 випадках. Протези з цементним типом фіксації застосовувалися в тих випадках, коли не вдавалося досягти стабільної фіксації елементів протеза з безцементним типу. Ацетабулярного компонент встановлювався за принципом press-fit фіксації. Кісткова пластика в області вертлюжної западини застосована у 21 хворого, що становить 55,26%. Тип ніжки протеза підбирали залежно від форми кістково-мозкового каналу проксимального відділу стегнової кістки.

Результати та їх обговорення

Складність ендопротезування кульшового суглоба при даній патології обумовлена ??тим, що потрібно усунути вивих стегна і встановити ацетабулярного компонент в анатомічній позиції вертлужной западини. Значна одномоментна дистракція стегна загрожує розвитком серйозного ускладнення з боку судинно-нервового пучка, що може призвести до негативних результатів. З іншого боку, недорозвинена западини не завжди дозволяє встановити ацетабулярного компонент протеза з повним перекриттям його кістковою тканиною, що можебути обумовлено наявністю дефіциту кісткової тканини кульшової западини. Так, за даними Н.В. Загороднього, при III і IV типах дисплазії дефіцит кісткової тканини переднього краю перевищує задній в 2-3 рази, а вертикальне положення ацетабулярного компонента призводить до прискореного стирання поліетиленового вкладиша. При нахилі ацетабулярного компонента до 56 ° зношеність поліетилену досягає 23,2%, тоді як при куті нахилу ацетабулярного компонента до 50 ° зношеність сягає 16,3%.

Деякі автори не прагнуть встановлювати ацетабулярного компонент в анатомічне положення, тим самим уникають необхідності в кістковій пластиці, застосуванні складних антіпротрузійніх сталевикцій і скорочувальних остеотомій стегнової кістки. Інші автори вирішують проблему дефіциту кісткової тканини кульшової западини застосуванням кісткового цементу. Як відзначають А.Є. Олійник, А.Є. Лоскутов (2008), западини при диспластичному коксартрозе настільки варіабельна, що не дозволяє розробити спеціальну конструкцію для даної патології.

Ми в передопераційному періоді проводили когось п'ю-терну томографію суглоба з метою визначення стану кісткової тканини передньої і задньої колони, дахи западини. За наявності дефіциту кісткової тканини ми виконували кісткову пластику дефекту. Матеріалом для кісткової пластики служить голівка стегнової кістки, яка вилучається при ендопротезірованіі тазостегнового суглоба. Так, з віддаленої головки і шийки стегнової кістки виготовляли трансплантат, за формою відповідав дефекту кульшової западини, таким чином, щоб з одного боку перебувала спонгіозна тканину, а з протилежного - кортикальний шар шийки стегнової кістки. Трансплантат розташовували в області дефекту колон або даху вертлужной западини так, щоб спонгіозна тканину контактувала з кістками таза, а кортикальний шар знаходився зовні. Через трансплантат проводили гвинти, якими трансплантат стабільно фіксували до кісток тазу, після чого фрезою формували ложе для ацетабулярного компонента протеза (рис. 1в).

Крім того, існує проблема з вправлением головки протеза, а також можливість розвитку недостатності м'язів, особливо при подовженні кінцівки більш ніж на 3 см. Низведення головки стегнової кістки до істинного положення вертлюжної западини рекомендують вирішувати по-різному. Більшість хірургів воліють скоротливу остеотоміюпроксимального відділу стегнової кістки. Є прихильники скорочувальної остеотомии стегнової кістки в дистальному відділі [11]. Є прихильники застосування скелетного витягування в перед- операційному періоді або апарату Ілізарова.

Наш підхід полягає в наступному. При диспластичному коксартрозе Crowe III, IV зі скороченням кінцівки до4 см виконували ендопротезування кульшового суглоба з одномоментним подовженням кінцівки. При вкороченні кінцівки на 4-5 см одномоментне подовження кінцівки загрожує ускладненнями з боку судинно-нервового пучка, крім того, не завжди вдається виконати вправлення головки протеза, особливо у хворих, яким вже виконували оперативні вмешательств на тазостегновому суглобі в дитинстві. Таким хворим виконували скоротливу остеотомію проксимального відділу стегна.

У випадках, коли виникає необхідність подовження кінцівки більше ніж на 5 см, оперативне втручання виконували в два етапи. На першому етапі накладали стрижневий апарат зовнішньої фіксації з введенням стержній в кістки тазу і стегнову кістку. Збірка стрижневого апарату зовнішньої фіксації дозволяла провести одномоментне подовження кінцівки, виконувалося при накладенні апарату під загальною анестезією, а потім протягом декількох днів продовжували подовжувати кінцівку і тим самим підводили головку стегнової кістки до істинної западини. Після достижения мети апарат демонтували і після загоєння ран від стрижнів проводили ендопротезування кульшового суглоба.

Результати лікування хворих простежені в термін від 6 місяців до 5 років.

Клінічний приклад. Хвора М., 1947 року народження, поступила в клініку з діагнозом лівосторонньогойого диспластического (тип Crowe IV) коксартроза 4-й ст. В анамнезі: у віці 3 років хворий проводилося оперативне втручання, яке полягало у відкритому вправленні вродженого вивиху лівого стегна. З часом захворювання прогресувало, з приводу чого хвора звернулася за допомогою в клініку. На рис. 1а представлена ???? рентгенограма левогпро тазостегнового суглоба на час звернення в клініку.

При обстеженні хворого визначено значне обмеження рухів у лівому тазостегновому суглобі, відносне вкорочення лівої нижньої кінцівки на 6 см. У клініці на першому етапі на таз і ліве стегно накладено стрижневий апарат зовнішньої фіксації.

Поступово Нізвадена головку стегнової кістки до рівня істинної западини (рис. 1б), після чого апарат демонтований і виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглобу протезом з безцементним типом фіксації. В ході оперативного втручання дефект даху вертлюжної западини заміщено автотрансплантатом, узятим з головки стегнової кістки (рис. 1в). &Nbsp;

Функціональний результат лікування через 12 місяців представлені на рис. 3.

Висновки

ацетабулярного компонент при ендопротезуванні кульшового суглобу у випадках важких типів дисплазії необхідімо намагатися встановлювати в істинне анатомічне положення вертлюжної западини. При наявності дефектів передньої, задньої колон, дахи западини показана пластика автотрансплантатом з головки стегнової кістки, віддаленої при ендопротезуванні суглоба.

Ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному коксартрозе із зіскороченням кінцівки до 4 см можливо в один етап. При вкороченні кінцівки на 4-5 см показано виконання ендопротезування з сокротітельной остеотомією проксимального відділу стегна. При односторонньому вкороченні кінцівки більше ніж на 5 см з метою профілактики ускладнень з боку судинно-нервового пучка і полегшеного вправлення головки протеза перед ендопротезуванням показано низведение головки стегнової кістки до рівня істинної западини за допомогою стрижневого апарату.